OPN Radiographie Nasale "Anatomie, Incidences et Cliches"

 

1. Qu'est-ce que l'urographie ?

L'urographie est un examen utilisé pour évaluer les reins, les uretères et la vessie. L'urographie excrétoire, également connue sous le nom de pyélogramme intraveineux, 

Est réalisée à l'aide de rayons X conventionnels après l'administration intraveineuse d'un produit de contraste radiographique. 

Cette technique est encore pratiquée pour les patients pédiatriques et occasionnellement pour les jeunes adultes.

2. UroScanner : Definitions

Examen àvisée diagnostique

visualiser et étudier l’ensemble dela voie excrétrice supérieure:

• Des calices à la vessie

Caractéristiques

1. Scanner multibarrette
2. En coupes fines
3. Avec injection de produit de contraste
4. Acquisition au temps excrétoire obligatoire

Par conséquent, cette définition élimine les analyses effectuées pour des indications telles que les coliques néphrétiques, les études vasculaires des reins ou la stadification d'un carcinome rénal 

• Qui ne nécessitent pas de temps excréteur.

3. Anatomie Du Systeme Urinaire

2.1 L'appareil urinaire

Les voies urinaires, qui fait partie du système excréteur, est l'appareil pour l'élimination des résidus du corps humain (produits du catabolisme cellulaire) sous forme liquide, urine. 

Ainsi, il assure la purification du sang et le maintien de l'homéostasie au sein d'un organisme. Il maintient également l'équilibre sanguin, le volume et la composition chimique du sang. Pour ce faire, 

Il élimine, entre autres choses, les excédents de certains minéraux, appelés électrolytes, et retourne aux substances sanguines utiles pour le bon fonctionnement de l'organisme. 

Chaque jour, un être humain produit entre 800 et 2000 millilitres d'urine. Cet appareil est une succession d'organes que nous étudierons : les deux reins, les deux uretères, la vessie et l'urètre. 

2.1 Composition De L'appareil urinaire

En plus des reins, que nous examinerons plus en détail dans le chapitre suivant, le système urinaire comprend un certain nombre d'organes tous destinés à l'évacuation de l'urine. Lorsque l'urine 

2.1.1 Uretère 

Extension des reins, l'uretère recueille l'urine filtrée par les reins, ce qui conduit à la vessie. C'est un tube dont l'extrémité supérieure prend une forme d'entonnoir (extrémité du bassin) et s'étend jusqu'à la vessie. 

Cet organe mesure environ 27 cm et se compose de fibres musculaires lisses qui empêchent l'écoulement de l'urine vers les reins produisant un mouvement de péristaltisme unidirectionnel. 

La lithiase rénale, de vraies pierres formées dans le rein, peut y rester et causer des souffrances importantes. Nous en parlerons au cours des pathologies du système urinaire. 

2.1.2 Vessie 

Une sorte de poche avec des parois composées de muscles lisses, la vessie est l'organe du système urinaire dont la fonction est de recevoir l'urine terminale produite par les reins et transportée à travers l'uretère, puis de la garder avant qu'elle ne soit évacuée pendant la miction. 

Il est localisé derrière la symphyse pubienne, au-dessus de la prostate chez les hommes, devant le vagin et sous l'utérus chez les femmes. 

Sa capacité est d'environ 200 à 600 ml. Au-delà de cela, il n'est pas problématique et la vessie peut acquérir une forme de ballon, d'où le nom du ballon de la vessie (il peut contenir plus d'un litre avant la rupture). 

La vessie est bordée d'une couche de muscle lisse localisé, appelé détrusor, et a à sa base un sphincter de muscles lisses (internes) qui permet le contrôle involontaire de la miction. 

Physiologiquement, la capacité de la vessie est en moyenne plus élevée chez les femmes que chez les hommes. 

Le sentiment de besoin est ressenti environ 300 mL. À ce moment, les étapes chronologiques se déroulent comme suit : 

1. Les récepteurs d'étirement (barorécepteurs) de la paroi de la vessie transmettent l'influx nerveux au cerveau qui nous informent de la nécessité d'uriner 
2. La contraction du détrusor et le relâchement du sphincter lisse ; 
3. Il y a une miction par libération volontaire de l'externe sphincter, sous le contrôle de la volonté, à travers les nerfs moteurs somatiques. 

2.1.3 Urètre

Canal de sortie d'urine, a une fonction excrétrice chez les hommes et les femmes (écoulement d'urine) et, en outre, chez les hommes une fonction reproductrice (passage du sperme). 

Mesure environ 3,5 cm chez les femmes 10 cm chez les hommes. En raison de cette différence de taille, les femmes sont plus sujettes aux infections des voies urinaires inférieures (cystite). D'autre part, la longueur de l'urètre mâle et le fait qu'il a plusieurs coudes rendent plus difficile l'installation de la sonde. 

Un sphincter des muscles striés (externes) permet le contrôle volontaire de la miction. 

2.1.4 Méat urinaire

Un orifice externe qui permet l'évacuation de l'urine et du sperme chez l'homme. 

2.1.5 Reins

Les Reins sont aplatis, ovoïdes, soi-disant organes « haricots ». Le côté extérieur est convexe ; le côté intérieur est concave. 

C'est sur le côté interne du rein qui est le hile, qui est l'entrée de l'organe qui permet le passage de tous les nerfs, vaisseaux lymphatiques, vaisseaux sanguins, etc... 

La surface des reins est lisse chez les adultes, de couleur rouge-brun. En moyenne, ils ont une hauteur de 12 cm, une largeur de 6 cm, une épaisseur de 3 cm (taille d'un poing). 

Ces mesures varient considérablement d'un individu à l'autre. Sa position anatomique est généralement comprise entre T12 et L3 (rein droit). 

Chez la plupart des patients, le rein gauche est plus élevé que le rein droit. Pour atteindre le néphron, le site de filtration rénale, le sang doit d'abord emprunter l'artère rénale, puis l'artère segmentaire, l'artère interlobaire (entre les pyramides), l'artère arquée (type de coude dans le cortex) et l'artère interlobulaire (entre les néphrons). 

Le sang filtré qui sort du néphron revient à la veine interlobulaire, à la veine arquée, à la veine interlobaire et à la veine rénale qui s'écoule dans la veine cave inférieure. 

Quant à l'urine filtrée par des néphrons, elle coule le long des tubes collecteurs vers les papilles rénales de la pyramide. 

Ensuite, il glisse dans le calice inférieur, puis plus grand pour finalement atteindre le bassin. Le bassin s'accumule et conduit l'urine à l'uretère, où un chemin que nous connaissons déjà se poursuit. 

Le rein est enveloppé dans une fine capsule fibreuse sous laquelle se trouve le cortex, puis la médulle. Cette capsule protège et soutient le rein. 

Un seul rein suffit à vivre. En fait, 5% des individus n'ont qu'un seul rein (en raison de maladies telles que l'insuffisance rénale ou post-cancer), mais dans ce cas, il est plus souvent le rein droit, mieux vascularisé. Les rôles du rein sont nombreux : 

1. Participer à l'élimination des résidus métaboliques dans l'urine 
2. Excréter des substances étrangères dans l'urine
3. Contribuer au maintien du pH sanguin et de l'équilibre électrolytique 
4. Régulariser le volume sanguin et le volume interstitiel
5. Participer à la régularisation de pression artérielle (via l'aldostérone et la rénine)
6. Sécréter l'érythropoïétine (stimule la synthèse des globules rouges)
7. Activer la vitamine D (qui aide à maintenir la densité osseuse) 

4. Indications De L'examen Uroscanner 

• Examens d'hématurie en particulier macroscopique etsuspicion de tumeur urothéliale 

• Evaluation étiologique de l'hydronéphroseuni ou bilatérale

• Evaluation d'une lithiase (lithiase multiple etrécidivante) et d'une présurgence percutanée. Traumatisme mérénal ou urétéral (origine postopératoire ou non iatrogène) 

• Contrôle des accessoires chirurgicaux 

• Infections des voies urinaires complexes 

5. Preparation Du Patient 

Comment dois-je me préparer ?

Si votre médecin a prescrit un uroscanner, vous devez porter des vêtements confortables et amples pour l'examen. On vous donnera peut-être une blouse à porter pendant l'examen.

Les objets métalliques, y compris les bijoux, les lunettes, les prothèses dentaires et les épingles à cheveux, peuvent affecter les images tdm et doivent être laissés à la maison ou retirés avant l'examen. 

On pourra également vous demander d'enlever vos appareils auditifs et vos prothèses dentaires amovibles. 

On demandera aux femmes d'enlever les soutiens-gorge contenant des armatures métalliques. Afin de distendre votre vessie, on pourra vous demander de boire de l'eau avant l'examen et de ne pas uriner avant la fin du scanner. 

Cependant, les directives concernant le fait de manger et de boire avant un examen de tomodensitométrie varient selon l'examen spécifique et aussi selon l'établissement.

On peut vous demander de ne rien manger ni boire pendant plusieurs heures avant l'examen, surtout si un agent de contraste est utilisé. 

Vous devez informer votre médecin de tous les médicaments que vous prenez et de vos éventuelles allergies. 

Si vous avez une allergie connue à un produit de contraste, informer et signaler. En fonction de vos antécédents allergiques, On pourra décider de vous fournir des médicaments pour réduire le risque de réaction allergique ou décider d'annuler votre examen.

Informez également de toute maladie récente ou autre condition médicale, et si vous avez des antécédents de :

• Maladie cardiaque (en particulier d'insuffisance cardiaque congestive ou d'hypertension), D'asthme
• De diabète
• De maladie rénale
• De transplantation d'organe antérieure
• D'utilisation chronique d'AINS (par exemple Motrin)
• De médicaments anti-rejet ou de certains antibiotiques. 

L'une de ces conditions ou l'un de ces médicaments peut augmenter le risque d'un effet indésirable inhabituel après l'administration d'un produit de contraste pour un uroscanner.

Les femmes doivent toujours informer leur médecin et le technologue en tomodensitométrie s'il y a une possibilité qu'elles soient enceintes.

6. Protocoles  De L'examen Uroscanner

6.1 Paramaitres Et Acquisition

Collimation: 40 x 0.625-1.125 mm

Pitch: 0.6 à1 

Voltage: 120kV

250 mAsou  modulation automatique avec un maximum à250 mAs. 

Temps de rotation du tube: 0.5 sec

Épaisseur de coupe 1 -1.5mm

Incrément  0.75

6.2 Remplissage des voies excrétrices

Produit de contraste iodé

• Quantitéde produit de contraste àinjecter àmoduleren fonction du poids du patient: 

• Environ 500 mg / kgde poids soit 1 à 2 ccde produit de contraste / kilo 

• Le plus souvent environ 120 cc

• 100 à150 cc d’un produit de contraste de faible osmolalité (300 mgI/ml) à une vitesse de 3 cc/s.

Hyperdiurèse

7. Techniques Hyperdiurèses

Pourquoi ?

Le principal problème de l’uroscanner reste une opacification souvent incomplète des uretères

But ?

• Augmenter la réplétion de le VES 

• Étude complète de la VES

• Diluer le produit de contraste afin d’obtenir une concentration de l’urine adéquat, pour une analyse optimale

Comment ? 

Furosémide: le meilleur choix

• Utilisation quasi systématique pour l’exploration de la VES

• Le furosémide est un diurétique de l'anse. Il est puissant en plus d'être bref, ce qui en fait un traitement de choix en cas d'urgence. 

• Il peut être administré par voie orale ou intraveineuse. Dans ce dernier cas, il peut être administré sous forme d'injection fragmentée ou en perfusion continue. 

• Par voie orale, la biodisponibilité est d'environ 50 % et diminue légèrement si elle n'est pas prise chez les jeunes. L'absorption digestive est retardée en cas d'insuffisance cardiaque. 

• Mécanisme d'action du  furosémide

• furosémide est un diurétique puissant qui inhibe la résorption du sodium dans la branche ascendante de la boucle Henle, plus précisément dans les tubes profilés proximaux et distaux. Il s'agit d'une inhibition du transporteur Na+/K+/Cl-5. L'action du furosémide dans le tube distal est indépendante de l'anhydrate carbonique ou de l'action inhibitrice de l'aldostérone. La diurèse commence dans une heure après l'administration orale du médicament, et l'effet maximal du médicament, qui dure 6-8 heures, est observé 1-2 heures après l'administration 

Hyperhydratation orale

• Absorption de 750 à1000 ml d’eau avant l’examen, difficile àcontrôler.

Hyperhydratation par voie IV

• Injection de 250 ml de SSi0.9% en bolus, bénéfice hypothétique, résultats contradictoires dans la littérature. 

Ce que change l’hyperdiurèsepar le furosémide

• La densitédes papilles et l’étude desfonds de calice

• Les inhomogénéités du parenchyme rénal

• La trop belle réplétion de la voieexcrétrice

Conduite àtenir devant une opacification incomplète de la VE. Quelles alternatives?

• Artifices techniques: compression abdominale, procubitus,…(peu reproductible),

• Dispositifs techniques :

• Compression abdominale, procubitus,... (non reproductible),

• Diagnostic effectué en coupures en l'absence d'opacification de l'uretère (calcul,..) : pas d'acquisition supplémentaire,

• En l'absence d'expansion de la VES, l'identification de l'uretère fin, sans dilatation, ponctiforme correspond probablement au passage de l'onde

• En cas de dilatation de la voie excrétoire, allonger le temps de l'Acquisition du temps excréteur est une autre alternative : le temps dépend d'abord de l'impact néphrographique.

1. Néphrographie asymétrique faible du côté de la dilation : clichés retardés de 1 à 3 heures
2. Néphrographie normale et symétrique, du côté de la dilatation Exécution coupures d'essai (toutes les deux minutes en acquisition séquentielle dans l'uretère lombaire, cavité à remplir, fistule à rechercher ou uretère suspesional) 

2 à 3 coupures dans l'uretère lombaire, ou la zone explorée en quelques minutes d'intervalles pour identifier le temps d'un bon trouble pour commencer l'acquisition. 

Avantages æ limite l'exposition aux rayons X, optimisant la série tardive. 

Limitations æ prolonge le temps d'examen, impossible en cas d'insuffisance rénale et d'obstruction à haut degré où le nuage est encore très tard. 

8. Pourquoi Faut-il Réduire L’exposition ?

• Obligations réglementaires et éthiques

• Directive européenne 97/43 et le décret J.O 2003-270

1. • Uroscanner 4 phases = 25 à 35 mSv.
2. • Uroscanner 1 phase (8.4 +/- 1.5 mSv) > UIV  (3.6 +/- 2.9 mSv) !
3. • L’objectif est de trouver un compromis entre l’exposition aux rayons X et la qualité de l’imagerie 

9. Comment Diminuer La Dose ?

• Mesures techniques

1. Limiter les champs d’exploration
2. Diminuer les KV
3. Modulation automatique des mAs

• Mesures Pratique

1. Indications mesurées de l’uroscanner
2. Réalisation de « coupes test »
3. Adapter le nombre de phases à l’indication et au patient

10. Limitation Du Nombre De Phases Uroscanner

Tout dépend du rapport bénéfice ( qualité de l’image ) / risque (exposition aux rayons X) 

Groupe 1 = 1 phase

• Réduction de dose primordiale
• Bilan de malformations de l’appareil urinaire (syndrome de jonction reins en fer à cheval, urétérocèle, duplicité…)
• Suivi d’un traumatisme ou d’une lésion iatrogène de l’uretère

Groupe 2 = 2 phases

• Réduction de dose nécessair

• Risque intermédiaire de tumeurs urothéliales

• (âge < à 40 ans, hématurie microscopique, absence de facteurs de risques)

• Maladie lithiasique

• Bilan étiologique d’une dilatation des VES

• Infections urinaires compliquées ou avec facteurs de risques

• Pathologies traumatiques et post-opératoires

Groupe 3 = 3 (ou 4) phases

• Réduction si possible (principe ALARA)

• Hématurie macroscopique {> 40ans, tabac, exposition professionnelle (amines aromatiques)}

• Antécédent de tumeur urothéliale

• Les phases sans injection, artérielle et tubulaire peuvent se limiter aux reins, sauf en cas de tumeur de vessie.

• La phase mixte tubulo-excrétrice peut se faire en deux phases distinctes Æ le classique 4 phases

11. UIV ->  UROSCANNER 

De l’UIV analogique à l’ UROSCANNER urographie reconstruite

On Va Donner Des Images Radiologiques Avec Tres Bonne Qualitee Radio-scanographiques sur la semiologie et les pathologies suivantes :

Une nouvelle technique d’interprétation

1. LES CALCULS
2. LACUNES DE LA VOIE EXCRÉTRICE (VES)
3. IMAGES D’ADDITION
4. ANOMALIES MURALES
5. DEFORMATION , DEPLACEMENT ET COMPRESSION DE LA VES
6. DILATATION DES VES

Une nouvelle technique d’interprétation

• L’épaisseur et l’incrément sont les paramètres d’acquisition qui ont le plus d’effet sur la qualité du posttraitement d’image.

• Pour la détection des lacunes, l’analyse des images en coupe coronale, ou sagittale a la même sensibilité que celle en coupe axiale.

• Le MIP épais permet une étude morphologique globale de la VE, mais fait disparaître de petites lésions, donc l’analyse doit également se faire en MIP fin.

11.1 LES CALCULS

• La dilution du produit de contraste induite par le furosémide permet de bien silhouetter les calculs plus denses que le produit de contraste ( 200-400UH) (cliché en MIP ) 

• Mais attention aux petits calculs et aux calculs peu denses qui ne sont plus visibles ou difficilement. Les coupes sans préparation restent une bonne pratique à ne pas oublier lorsque la nature chimique et l’opacité ne sont pas connues. 

UPR : la densité du produit de

contraste est élevé avec un contraste

inverse entre le calcul et le Pdc

• Les exemples sont ici fournis à partir d’opacifications rétrogrades (UPR) avant CPC

• C’est le contraste entre la densité du Pdc et l’opacité du calcul qui permet la reconnaissance du calcul

• La densité du contraste dans les cavités après furosémide tourne autour de 200 à 300 UH silhouettant la presque totalité des calculs qui sont plus denses sauf parfois les calculs d’acide urique et les calculs d’indinavir

Attention aux inhomogénéités de mixage du produit de contraste dans les cavités dilatées et nondilatées . 

Leur topographie déclive aide à leur reconnaissance de même que leur siège dans les

fonds de calice. 

11.2 LACUNES DE LA VOIE EXCRÉTRICE (VES)

11.3 IMAGES D’ADDITION

11.4 ANOMALIES MURALES

11.5 DEFORMATION , DEPLACEMENT ET COMPRESSION DE LA VES

11.6 DILATATION DES VES